Inschrijven - MZPHU kunt zich zowel telefonisch als digitaal inschrijven.
Digitaal inschrijven heeft de voorkeur, wij bellen u dan om een eerste afspraak te maken.

Bij de eerste consultatie zal u gevraagd worden om uzelf te legitimeren.
Dit kunt u doen door middel van een paspoort en/of rijbewijs.

Let op: Afspraken dienen minstens 24 uur van te voren verzet of geannuleerd te worden!

Bij niet nagekomen afspraken wordt de voor u gereserveerde tijd in rekening gebracht.

Nog geen patiënt bij ons? U kunt zich inschrijven via onderstaand formulier:

Voorletters* :
Voornaam :
Achternaam* :
Geslacht* :
Geboortedatum* :
Burger Service Nummer (BSN)* :
Straat + huisnummer* :
Postcode* :
Woonplaats* :
Telefoon* :
Mobiel :
E-mail adres* :
Zorgverzekeraar* :
Aanvullend verzekerd?* :
Polisnummer* :
Naam tandarts* :
Adres tandarts :
Telefoon tandarts :
Eigen initiatief of verwezen door tandarts?
Vraag/Opmerking?

De velden met een * zijn verplicht

Stel uw vraag!